Body Stuff Saúde Mental sobrepeso, desordens de humor, depressão, desordem bipolar, ansiedade e atividade física questão negligenciada

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A edição do dia 6 de fevereiro da revista Época, no. 403, 2006, tem como matéria de capa “Depressão – novas pesquisas afirmam que a meditação pode substituir – ou complementar – os antidepressivos”. Tânia Nogueira, Suzane Frutuoso e Renata Leal, as autoras, foram corajosas e cautelosas do título ao ponto final. No título, passa desapercebido o que para mim saltou aos olhos na banca como um verdadeiro ato de heroismo, a coragem que beira o perigo: “… pode SUBSTITUIR -…”. Tudo bem, veio seguido do cauteloso e correto “ou complementar”. Mas tiveram a coragem de afirmar que, pelo menos é possível que, em determinadas circunstâncias, em determinados casos, a meditação possa libertar o paciente da prisão farmacológica. Não sei como isso passou. O braço da indústria farmacêutica é comprido e tentaculado. Seus fiéis guardiões, os psiquiatras mainstream, devem ter percebido o que percebi e reagido – tarde demais. A revista teve coragem de abrir essa brecha ao público de pacientes. Uma vez li uma entrevista da psiquiatra e templária da indústria farmacêutica Patrícia Hochgraff afirmando que era um crime divulgar a “falsa idéia” de que qualquer outro tratamento que não o farmacológico poderia ser empregado em desordens de humor – no caso, ela atacava o emprego terapêutico da atividade física como tratamento exclusivo.
No texto, há uma breve, porém informativa entrevista com Richard Davidson, que pesquisa o tema há anos e ao longo do texto da reportagem, citações de outras pesquisas feitas em laboratórios estrangeiros.
A reportagem é cautelosa em advertir que os mecanismos fisiológicos precisos que tornam a prática da meditação eficiente no combate à depressão não são plenamente conhecidos. Na verdade, mal começam a ser conhecidos. Também achei importante frisar que os benefícios duradouros só podem ser observados a longo prazo e que modificações nos padrões cerebrais só são conhecidas em praticantes crônicos e antigos.
Numa frase da reportagem, compara-se o efeito da meditação ao da atividade física.
Eu diria que, entre as duas, há mais do que o efeito terapêutico em comum. Há o desconhecimento das bases fisiológicas e neuro-químicas, frutos de um desinteresse da comunidade científica que não tenho dúvidas em afirmar ser produto dos fortes interesses da indústria farmacêutica.
Espero que a Época continue na linha de abordar estas questões com coragem e que a próxima reportagem seja sobre os efeitos da atividade física sobre as desordens mentais, onde as conclusões não serão muito diferentes: existem, são importantes, mas ninguém sabe realmente como acontece…

Num dos últimos dias do ano passado, saí para jantar com um amigo. Ele havia ficado sumamente preocupado com minha decisão de abandonar o uso de medicamentos.
“Mas e os riscos?”
“Sim, existem, são sérios.”
“Mas como você assume riscos, assim, contra a recomendação de um profissional?”
“Simples: o critério é a minha felicidade. Passei uma vida infeliz, com um ano razoável, o ano de 1977, quando pratiquei meu esporte de eleição de forma quase profissional, muitas horas por dia. Depois disso, voltei a ser feliz novamente em 2004, quando passei novamente a praticar meu esporte de maneira intensa, sem utilizar nenhum medicamento. Vida com atividade física, feliz. Vida sem atividade física, infeliz. Vida com medicamento, infeliz. Vida sem medicamento, feliz. Simples.”
“Mas e se você morrer?”
“Daí morri. Não importa. O que importa é viver. Portanto, faço o que devo para viver bem – a morte, bem, foda-se a morte.”
“Mas isso é absurdo!”
“Não, não é. Eu estou feliz assim e isso é o que importa.”
“Mas não é você que tem que saber isso.”
”Não??!! Quem pode saber se eu estou feliz, então, se não eu??”
“Um profissional.”
”Um profissional????!!! Como assim??”
“Um profissional, um psiquiatra é quem deve saber...”
”Um psiquiatra tem autoridade para dizer se eu estou FELIZ ou INFELIZ?????”
“Sim, ele sabe fazer as perguntas certas e...”
“Não, sério: você jura que seriamente acredita que um outro indivíduo, fora você, tem competência e autoridade para declarar se você está ou não está FELIZ???”
“Sim... não...”
Diante da minha incredulidade, espanto e até sorriso de quem estava se divertindo com o ridículo da afirmação, meu amigo deu uma recuada. Meu amigo é uma das pessoas mais inteligentes que conheço, cientista brilhante, de grande prestígio. Ao longo da nossa conversa, adotou um tom menos normativo, mas sua primeira reação é o que importa para essa crônica, porque foi espontânea e reflete uma atitude automática dos membros da nossa elite simbólica (quem profissional e oficialmente pensa “na” e “a” nossa sociedade). E isso é assustador: não apenas permite-se à psiquiatria patologizar comportamentos coletivos e culturalmente codificados, coisa que denunciei em outro post, como, percebo, se delega a ela a autoridade sobre questões de natureza inalienavelmente pessoal e individual, de caráter ético, existencial e profundamente íntimo.
Isso, sim, é assustador.
Isso, sim, reflete o avanço de uma pseudo-disciplina, movida por agendas ocultas das mais perversas (inclusive aquelas que partilha com a indústria farmacêutica), para a esfera do controle dos comportamentos individuais.
Isso é Big Brother.
Isso é a total e completa alienação de nós mesmos – de nosso sexo, nossos músculos, nossos estômagos, nossas formas e, finalmente, nossos cérebros.

Tendo explorado um pouco o conceito de DEPENDÊNCIA, podemos examinar o conceito de DEPENDÊNCIA DE ATIVIDADE FÍSICA ou de EXERCÍCIOS. A idéia de que existe uma “dose excessiva” de exercícios que pode causar ou estar relacionada a comportamentos compulsivos e consequências deletérias nasceu nos anos 70. Baekeland demonstrou que praticantes regulares de atividade física resistem fortemente a interromper sua rotina de exercícios e que sofrem alterações fisiológicas se privados dela, o que parece bastante intuitivo e ainda não me convence de que há algo de errado com a coisa toda (Baekeland F. Exercise deprivation. Sleep and psychological reactions. Arch Gen Psychiatry 1970;22:365-9.) .
Um pesquisador de bom senso, Glasser, cunhou o termo “positive addiction” para designar esse tipo de “dependência” (Glasser W. Exercise addiction. New York: Harper & Row, 1976.), reconhecendo que existe, de fato, um padrão de adaptação fisiológica e psicológica, mas que não provocava consequências negativas ao praticante. Em 1979 veio a resposta: Morgan introduziu o termo “negative addiction”, para apontar especificamente para as consequências negativas da “dependência do exercício” (Morgan WP. Negative addiction in runners. Phys Sports Med 1979;7). E foi isso que ficou. Ninguém mais fala de positive addiction.
Segundo DeCoverley Veale (Decoverley Veale DMW. Exercise dependence. Br J Addict 1987;82: 735-40.) , a dependência de exercício poderia ser caracterizada pelos seguintes critérios: “1) estreitamento do repertório, levando a um padrão estereotipado
de exercícios uma ou mais vezes por dia; 2) saliência do comportamento de praticar exercícios, dando prioridade sobre outras atividades, para que seja mantido o padrão de exercícios; 3) aumento na tolerância à quantidade e freqüência dos exercícios com o decorrer dos anos; 4) sintomas de abstinência relacionados a transtornos de humor (irritabilidade, depressão, ansiedade, etc.), quando interrompida a prática de exercícios; 5) alívio ou prevenção do aparecimento de síndrome de abstinência por meio da prática de mais exercícios; 6) consciência subjetiva da compulsão
pela prática de exercícios; 7) rápida reinstalação dos padrões prévios de exercícios e sintomas de abstinência após um período sem prática de exercícios”.
Por partes:
1) estreitamento do repertório, levando a um padrão estereotipado
de exercícios uma ou mais vezes por dia;
Excelência é baseada na especialização: tudo que se faz bem é feito às expensas da diversificação. Assim é para tudo na vida. O bom especialista em reposição hormonal no climatério é especialista em hormônios femininos NO climatério, EM ginecologia, EM medicina.
O bom praticante de corrida treina técnica de passada, intervalo, explosão, faz periodização, respeita treino ondulatório... Nada disso é possível se ele praticar corrida, natação, volei e tênis.
Me pergunto que consequências negativas isso pode trazer ao praticante, exceto se ele gostar muito de outros esportes e ficar ligeiramente frustrado por não ter tempo de se dedicar a todos.
2) saliência do comportamento de praticar exercícios, dando prioridade sobre outras atividades, para que seja mantido o padrão de exercícios;
Às vezes o trabalho é mais divertido, às vezes a atividade física, às vezes um hobby qualquer. O que der mais prazer terá saliência e receberá prioridade na ordem de relevância para o indivíduo. Exceto se isso levar o indivíduo a perder seu emprego e se tornar disfuncional, não há base para caracterizar essa priorização como deletéria ou patológica.
3) aumento na tolerância à quantidade e freqüência dos exercícios com o decorrer dos anos;
Isso se chama “condicionamento”.
4) sintomas de abstinência relacionados a transtornos de humor (irritabilidade, depressão, ansiedade, etc.), quando interrompida a prática de exercícios;
Vários estudos demonstram a influência dos exercícios físicos na produção de serotonina e dopamina. Esse efeito é altamente benéfico. Com um pouco de forçação de barra, podemos até pensar que seria a restauração do padrão “original”, antes da introdução dos recursos tecnológicos que substituiram boa parte do esforço muscular, lá longe no paleolítico.
Sedentarismo já é algo bastante patológico. É quase que intuitivo pensar que suprimir uma atividade que regula a produção de serotonina e dopamina vai levar o indivíduo a subir parede.
Ainda não consigo ver onde isso é deletério.
5) alívio ou prevenção do aparecimento de síndrome de abstinência por meio da prática de mais exercícios;
Claro: a normalidade cerebral do praticante é restaurada e ele se sente bem novamente.
6) consciência subjetiva da compulsão
pela prática de exercícios;
“Compulsão” é por conta de quem escreveu essa lista tendenciosa. Mas, naturalmente, todo praticante assíduo sabe que é e sabe que seu padrão difere da média da população. Em geral, sabe e se orgulha – ou seja: é ALTAMENTE voluntário e deliberado esse comportamento. Nunca vi um praticante de exercício reclamando: “puxa, preciso parar com isso, está me matando... vou tentar reduzir para quatro corridinhas por semana, a partir de amanhã...”.
7) rápida reinstalação dos padrões prévios de exercícios e sintomas de abstinência após um período sem prática de exercícios.
Que decorre da consciência anterior: o praticante sabe que faz bem para ele, que lhe dá prazer e mantem sua saúde – naturalmente faz tudo que puder para rastaurar sua condição favorável.
Muito ruim essa lista... Muito fácil de desconstruir.
Quem sabe aparece alguma coisa melhor.

Vivemos a era das “novas adições (ou dependências)”. Inicialmente, o conceito de dependência era aplicado a álcool e outras substâncias psico-ativas. Ao longo do tempo, outras categorias de comportamentos compulsivos foram incorporadas: jogo, sexo, comida e, agora, recentemente, atividade física. Essa última categoria tem sofrido, na última década, um florido desmembramento, gerando as sub-categorias da “dismorfia muscular” e agora, este ano, “dependência de fisiculturismo”.
Eu acredito que esses desdobramentos recentes representam um abuso do conceito de dependência, beirando o ridículo. Para explorar essa hipótese, é importante revisar o próprio conceito.
Goodman (A. Goodman, Addiction: definition and implications, 1: Br J Addict. 1990 Nov;85(11):1403-8.) identificou dificuldades para operacionalizar o conceito de “dependência” ou “adição” na teoria e prática da psiquiatria por falta de consenso em sua definição. Ele propõe a adoção de um conceito segundo o qual dependência é um comportamento que pode funcionar tanto para produzir prazer como para proporcionar uma fuga de descoforto interno, num padrão caracterizado por: 1. fracasso recorrente em controlar o comportamento (impotência); 2. manutenção do comportamento a despeito das consequências negativas (“unmanageability” – descontrole, incapacidade de administrar). No mesmo ano, Miele e colaboradores publicaram um trabalho comentando a maior abrangência do conceito de dependência química no DSM-III-R e ICD-10, manuais de referência diangóstica em psiquiatria. Nesses conceitos mais amplos, a definição não requer mais tolerância e sintomas de abstinência, dando maior ênfase aos aspectos de compulsividade. Dependência e desordens compulsivas e obsessivas se tornaram assim, bastante próximas e difíceis de distinguir.
Para complicar o quadro, existe o conceito de “abuso”. “Abuso” de uma substância é o uso excessivo da mesma ou o uso da mesma para fins outros que aquele para o qual ela é destinada na medicina. Feingold e Rounsaville (Feingold A, Rounsaville B., Construct validity of the abuse-dependence distinction as measured by DSM-IV criteria for different psychoactive substances, Drug Alcohol Depend. 1995 Aug;39(2):99-109.) revisaram o emprego destes conceitos e concluiram que não há bases para uma distinção categórica entre abuso e dependência, estando os mesmos situados ao longo de um contínuum. Wideger e Smith, na mesma linha, apontam que esse é o continuum do descontrole sobre um comportamento (Widiger TA, Smith GT., Substance use disorder: abuse, dependence and dyscontrol., Addiction. 1994 Mar;89(3):267-82).
No entanto, se abuso e dependência se referem a comportamentos de descontrole sobre o uso de uma substância psico-ativa, como aplicar o conceito de dependência a comportamentos que não envolvem o uso delas? Wiesbeck e Taschner (Wiesbeck GA, Taschner KL., [Comments on the definition of so-called "new addictions"], Versicherungsmedizin. 1993 Jun 1;45(3):82-5.) comentaram a questão e apontaram alguns perigos. Para os autores, a aplicação não-crítica do conceito de dependência pode levar a uma “inflação de dependências” (provavelmente o que observamos hoje). Nesse caso, o conceito perde seu poder preditivo e se torna inútil. Alguns anos antes, Jaffe (Jaffe JH Trivializing dependence, Br J Addict. 1990 Nov;85(11):1425-7; discussion 1429-31.) alertou para o perigo da “trivialização da dependência”, atitude intelectual na qual arrancar cabelos compulsivamente e o uso diário de heroína são colocados na mesma categoria, por exemplo. Para o autor, isso levaria a uma erosão do apoio público a políticas de intervenção sobre dependência química, questão séria em saúde pública.
Aparentemente, o cerne da discussão e provavelmente o que deveria ser o critério central para a identificação de uma dependência é o fracasso nas tentativas de controle, ou seja: o indivíduo está involuntariamente comprometido com a “ativação psicotrópica” em questão (assumindo que possamos empregar o conceito de dependência fora do contexto do uso de substâncias exógenas).
O próximo passo para julgar a pertinência das “novas adições”, portanto, é explorar esse aspecto: em que medida a prática constante e de alta frequência de atividade física é involuntária? Em que medida ela foge ao controle do indivíduo e, assim, prejudica outros aspectos de sua vida emocional, física e social?
Deixo essas perguntas ao leitor para retomar, em seguida, a discussão mais específica.

Vários estudos nas últimas decadas registraram uma relação entre obesidade e psicopatologia. Num estudo de 1994, Telch e Agras (Telch CF, Agras WS., Obesity, binge eating and psychopathology: are they related?, Int J Eat Disord. 1994 Jan;15(1):53-61.) identificaram uma relação positiva entre as gravidades de “binge eating disorder” e dos sintomas psiquiatricos observados. Um outro estudo longitudinal de grande impacto, realizado ao longo de 20 anos e publicado o ano passado, confirmou a forte associação entre sobrepeso e psicopatologia (Psychol Med. 2004 Aug;34(6):1047-57.The associations between psychopathology and being overweight: a 20-year prospective study. Hasler G, Pine DS, Gamma A, Milos G, Ajdacic V, Eich D, Rossler W, Angst J.). Num estudo de 1999, Cassidy e colaboradores identificaram uma alta prevalência de diabetes melitus entre pacientes portadores de desordem bipolar (Cassidy F, Ahearn E, Carroll BJ., Elevated frequency of diabetes mellitus in hospitalized manic-depressive patients. Am J Psychiatry. 1999 Sep;156(9):1417-20.). Além disso, entre os bipolares, os diabéticos sofriam sintomas mais graves. Três hipóteses foram levantadas para explicar esse quadro: problemas relacionados com o uso de corticóides por diabéticos (que estimulariam mania), fatores genéticos associando duas formas de disfuncionalidade e efeito dos medicamentos psicotrópicos. Não foram relatados os dados relativos ao peso e composição corporal desses pacientes, nem tampouco a correlação entre essas variáveis (peso/composição corporal, consumo de psicotrópicos, diabetes e gravidade dos sintomas). Fica difícil ir muito longe sem essa análise.
Por trás dessa relação perversa entre sobrepeso e desordem mental existem tabus. O primeiro e mais complicado deles diz respeito ao uso de psicotrópicos. Uma vez, um paciente grave (aposentado por invalidez), dos Estados Unidos, me disse: “vamos parar com a hipocrisia: exceto por topamax (topiramato) e lamictal (lamotrigina), todo o resto dessas coisas vai estufar você”. Ele tem razão: com raríssimas exceções, os medicamentos psicotrópicos causam duas coisas: ganho de peso (e ninguém tem interesse em identificar as causas desse ganho) e diminuição da libido (conveniente a todos, já que doido não tem que trepar, mesmo). Pacientes adultos portadores de desordem mental, hoje em dia, com a prescrição selvagem e indiscriminada de psicotrópicos, geralmente não são mais “farmacologicamente virgens”: são ou já foram tratados. A relação entre o consumo presente ou passado dessas substâncias e o ganho de peso não é estudada – é tabu.
O outro tabu é a expressão, no corpo, de formas de violência. A relação entre desordem mental e abuso (infantil ou não) é alta. Reagir ao abuso através da deformação do próprio corpo com sobre-alimentação é outra relação conhecida, mas não estudada adequadamente.
Existem outros tabus, que se complicam pela relação com a sexualidade, mas esses eu deixo para depois.
Por que tabus? Porque não convem nem à comunidade médica nem à indústria farmacêutica trazê-los à luz. São assuntos proibidos. O “custo” em quilos de gordura inútil (e consequentemente em auto-imagem, sexualidade, etc.) para a “estabilização” (sempre questionável) emocional proporcionada pelos psicotrópicos é algo com o que os pacientes devem docilmente arcar, sem reclamar, sob risco de serem violentamente repreendidos pela sociedade. A começar por seus médicos.
Quanto tempo vamos aguentar, coniventes, essa violência silenciosa?